每次碰到大災難,有三個英文字母,大家總是朗朗上口。
就是SOP,「標準作業程序」的縮寫。意思是,第一線人員該如何應變狀況,以避免發生災害、或將傷亡減到最低。
從高雄氣爆的報導中,我們看到SOP被拿來當箭靶:「SOP在哪裡?……早點關掉閥門,就不會炸這麼慘了!」或是盾牌:「雙方依SOP作業,停輸並持壓三十分鐘……管內壓力沒有變,才會在雙方同意下繼續輸氣,」業者用以上這段話,解釋為何沒提早回報丙烯流量的異常。
人們的生命和財產,一次又一次寄託在SOP上。而一次又一次,SOP讓我們失望。直到它失去意義,淪為大家共用的代罪羔羊。
知名環保人士、前綠色消費者基金會董事長方儉,指出「SOP=Stupid Operation Procedure」(愚蠢作業程序)思惟的盲點:「如果一味講究SOP,只是把責任推給現場的操作人員,像是飛機失事的駕駛(最不希望發生空難,但是每次空難的第一責任人),或是現場去救災的人員。」
主管機關沒做好風險溝通方儉認為,真正該探討的程序,是整個社會如何做風險管理。
「現在怪李長榮、怪消防隊員,那都是末梢。重點絕對是經濟部、行政院長,」八月三日早晨,方儉從上海和《天下》連線受訪,進一步闡述他的論點。
社會做的任何建設和抉擇,一定帶有風險。風險管理的第一步,是失效模式和後果分析。
意思是,要了解發生負面效果的機率有多高?後果多嚴重?能不能事先預測?
以這次的高雄氣爆為例,管線發生漏氣的機率可能是定數。但隨著高雄人口增長,漏氣的後果一年比一年嚴重。
也就是說,雖然地底的管線沒有變,它對地表人們所造成的風險,卻持續提高。
負面效果的可預測性愈高,風險愈低。以現代的資通訊技術、搭配共同管道,可做出監測系統,預測管線漏氣。令人惋惜的是,台灣沒有這套監測系統。方儉直言,在這方面,連大陸都勝過我們。
當所有的利害關係人,都知道發生負面效果的機率、嚴重性,和可預測性,整個社會才能決定,什麼樣的風險是可以接受的、哪些建設是可行的。
但前提是,主管機關要將資料透明化、向民眾做好風險溝通,社會大眾才能參與風險管理。正是因為每個人對風險的認知不同,所以才要「標準化」,提出量化的科學數據,做客觀的評估。
所以,沒有做好風險溝通,民眾不知道地底管線的失效模式和後果分析,是第一個要檢討的問題…【全文未完,完整內容請見《天下雜誌》553期】
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